「本館」のヒューマンファクター講座 テーマ



　この「講座」は、「医療事故に違ったアプローチを」という目的で、地方の小さな病院で2001年から行われていた院内向けにおこなわれた勉強会資料を編集したものです。「番外」は2003から院内ＬＡＮに連載されたものを、同じく編集し掲載しています。読みやすさを考え「編集」はしましたが内容的には当時の理解のままですのでご了承ください。

　ご意見などをお寄せいただけるとさいわいです。

　




目次
０）	【序章】「知識」と「態度」と
１）	何故今「ヒューマンファクター」？
２）	モデルを使って「ヒューマンファクター」を理解する
３）	ヒューマンエラーはゼロにはならない
４）	個人じゃ事故を防げない
５）	「チーム」で事故を減らせるか？
６）	「エラーをコントロールする」という発想
７）	正しい「コミュニケーション」は事故を減らす可能性がある。しかし
７)－２	「健全な自己主張」Assertive communicationはチームを活性化する？
７)－３	「ふたりはあぶない」？
８）	「チームワーク」の危険性？　チームの「和」と「チームの和」
８)－２	「コンフリクトは必要だ」
９）	「わたしたちはミスをするかもしれません」というステッカー
１０）	ダブルチェックは有効か？（「縦型ダブルチェック」と「並列型クロスチェック」）
１１）	「あなたは自分の上司や同僚の過りをどう指摘しますか？」
１２）	「新人」のエラー・「ベテラン」のエラー
１２)－２	「習うより慣れ」の「on job training」のあやうさ
１３）	新しい技術には新しいエラー、「改善」の危険性
１４）	人は「わずかな骨を惜しむ」生き物である。
１５）	私はどんな人？
１６）	ダーテイ・ダズン（Dirty dozen：ヒューマンエラーをおこす１２の要因）
１７）	「厚生省は本気じゃない」航空会社の安全標語をパクッた厚生省
１８）	「疲れ」を科学する
１８）－２	「疲れ」を科学する・その２
１８）－３	「疲れ」を科学する・その３
１９)－１	「安全策」は形骸化する。「組織の老化」、「Know howよりKnow Why」、「kaizen」の危険性
１９)－２	マニュアルを生かす技術、死なせる使い方
２０）	個人の責任、「違反」と「エラー」
２１）	管理者の「思い込み」
２２）	「あばたもエクボ」の「思い込みエラー」は人間の性（さが）か？
２３）	「クラッシュマネージメントとしての１０・７」を考える⇒「別館　４」参照
２４）	「チームのパフォーマンスはリーダーしだい」かもしれない
２５）	「名医の思い込み」と「迷医の思い込み」
２６）	「安全を普段着の行動とする文化」「事故防止マニュアルを不要とする組織」
２７）	「ヒューマンエラー」への誤解
２８）	【ending】飛ばなければ飛行機は落ちない　「安全」と「安泰」　人間への期待
などなど　「思いつき」、順不同
【番　外】
その１	「サバイバル・アスペクツ」という視点
その２	「～にくい」はエラーを誘発、「～にくい」はエラーを防ぐ。人間工学的アプローチ
その３	調査心得 ヒューマンエラーの調査をどう進めるか
その４	「物語化」するということ　　　　　　　　　　　　　　⇒別館３を参照
その５	人は思いつきで判断する？　ヒューリステイックス思考   ⇒別館５を参照
その６	「fresh eye」（フレッシュアイ）私の経験
その７	「あなたも当事者になる」　院内研修の記録
その８	「君は不注意だ！今後は注意するように！」「みんなで気を付けようね」と一件落着？
その９	「何故　エラーの指摘が出来ないのか」
その１０	アサーショントレーニングは医療事故防止に有効か？　⇒別館・私説「アサーション」参照
その１１	「事故を起こすためにはどうすればよいか？」
その１２	「ベテランは危ない？！」
その１３	「9999人がよいことをした」
その１４	「バイアス」の罠～人間の判断にはバイアスがかかっている～
その１４-２	「坊主憎けりゃ袈裟まで憎い」～判断をゆがめてしまう可能性がある個人的感情～
その１５	「一人称の安全」「三人称の安全」-「主観的事故報告書」は無駄か？
その１５-２	ビーティーの壁
その１５-３	現実とともに進行したのは「主観(的事実)」、「客観」は結果？
その１６	新人への「事故防止委オリエンテーション　その1」　レジメ
その１７	動的ヒューマンファクターモデル「ダウンヒルモデル」
その１８	患者誤認のヒューマンファクター
その１９	二人は危ない「本日のヒヤリハット」
その２０	組織の隙間、意識の隙間(１)
その２１	組織の隙間、意識の隙間(２)
その２２	「なにか変だ！宣言」は時間をおかずに、率直に。
その２３	アサーティブになれなかった私        ⇒ 別館・私説「アサーション」参照
その２４	「無菌の操縦席」
その２５	ダブルチェック再考
その２６	後知恵バイアス
その２７	それぞれのストーリーがある
その２８	ヒーローには運がある       「ハドソン川の奇跡」に学ぶ
その２９	SBAR コミュニケーション